工伤事故报告表格参考

伤亡者姓名

性别

身份证号

进厂日期

单位名称

单位编号

入住医院

名册页码

事故发生时间

年月日时分

单位事故报告

事故责任伤亡情况单位盖章年月日

社保部门收单确认

单位签收

盖章

签名

收件日期年月

日期年月日

此表一份经社会保险部门于收到此报告当日在社保部门收单确认一栏盖章后交单位保存作申领待遇凭2 诊日起15天内交社会保险部门逾期不报送的所发生的工伤待遇由单位支付证另一份由单位经办人在单位签收一栏签名后由社会保险部门保存说明1 单位在发生工伤事故后及时到当地社会保险部门领取此表一式两份填写并于事故发生日职业病自确